Prosezeniny

V této kapitole přibližujeme nejen příčiny vzniku dekubitů, u vozíčkářů nazývaných  prosezeniny a také posturální dekubity, ale především způsoby, jak těmto zdravotním komplikacím předejít.

Zkuste si uvědomit, že Vaše kůže je vlastně Vaším nejlepším přítelem – uvažoval/a jste někdy takto o své kůži? Vaše kůže je s Vámi stále, chrání tělo před nečistotou a bakteriemi, zprostředkovává řadu důležitých informací z vnějšího prostředí (vnímání bolesti, tepla, chladu, udržení tělesné teploty), ale i z procesů probíhajících uvnitř těla (teplota, zarudnutí, vyrážka…).

Poškození či onemocnění míchy a mozku vede nejen ke ztrátě hybnosti, ale často i ke ztrátě čití, čili schopnosti cítit tlak, bolest, teplo, chlad i polohu ochrnutých končetin. Informace z receptorů v kůži, svalech i šlachách nemohou být vlivem poškození míchy mozkem zpracovány a vyslat následně signál k obranné aktivitě. Tato situace přímo nahrává vzniku dekubitu. Vozíčkář, jehož vynucená poloha pro mobilitu, sebeobsluhu, práci a další aktivity je sed ve vozíku, se stává rizikovým pro vznik dekubitů na sedacích partiích – prosezenin, ale také na jiných částech těla. Těmi mohou být trny obratlů, žeberní oblouky, dolní končetiny. Tyto defekty označujeme jako posturální dekubity, jejichž příčinou je špatná pozice (postura) sedu. Hlavně prosezeniny jsou velkou zdravotní komplikací, zasahující do soběstačnosti vozíčkáře, jeho sociálních vztahů a ovlivňují tak celkovou kvalitu života.

• Příčiny vzniku prosezenin a dalších posturálních dekubitů
  Rizikové faktory

  Rizikové situace

• Důsledky vzniku prosezenin
• Řešení / léčba prosezenin
• Preventivní opatření před vznikem prosezenin a posturálních dekubitů
  

Rizikové faktory

Jednotlivé rizikové faktory prosezenin jsou obdobné jako u proleženin. Ty můžeme rozdělit do dvou základních skupin – na vnitřní a vnější.

Faktory vnitřní

Zásadním rizikovým faktorem je vlastně samotné ochrnutí – ztráta aktivní hybnosti dolních končetin a u tetraplegiků s vysokou krční lézí i končetin horních, včetně svalstva trupu. Při ochrnutí přestává fungovat přirozená svalová pumpa a průtok krve cévním řečištěm se zpomaluje. Proto i regenerační procesy v těle jsou podstatně zpomaleny, což obzvláště platí při hojení ran. Dalším velkým rizikovým faktorem je poškození až ztráta citlivosti na dotek, tlak, teplo, chlad, člověk s poškozením míchy tak včas nerozpozná hrozící nebezpečí vzniku kožního defektu. Nezanedbatelnými faktory, které mají vliv jak na prevenci vzniku dekubitů, tak i na případné hojení rány, mohou být různé chorobné procesy uvnitř našeho organismu a je třeba mít toto stále na paměti.

Dalším vnitřním faktorem a velkým problémem některých lidí s poškozením míchy je nekontrolovatelná inkontinence, která je zdrojem vlhkého prostředí macerujícího a dráždícího kůži. Ta se stává méně odolnou a i drobné oděrky jsou vstupní branou infekce z moči nebo stolice. Hojení rány v tomto prostředí je pak obtížné a zdlouhavé.

Poruchy výživy z důvodu kachexie (výrazně snížená hmotnost) či obezity jsou rovněž rizikem. Na kůži, která je pod kostními výstupky vsedě (sedací hrboly, křížová kost), ale i vleže, pak působí zvýšený tlak. U hubených osob vlivem malého množství tukové tkáně a u obézních osob vlivem jejich vyšší hmotnosti.

Jako další rizikový faktor můžeme uvést malnutrici (porucha výživy), kdy tělu chybí potřebné prvky a minerály mající vliv na výživu organismu. Špatný psychický stav – deprese, demotivace k péči o vlastní osobu, nedůsledná hygiena, frustrace – často bývají příčinou kožních defektů.

Faktory vnější

Nejčastější příčinou vzniku proleženiny i prosezeniny je tlak, a to buď dlouhotrvající či zvýšený na kostní vyvýšeniny, kdy jsou měkké tkáně utlačeny, neprokrveny, chybí jim kyslík a postupně odumírají. Je třeba si uvědomit, že toto lokalizované poškození tkáně může postupovat také z hloubky (od kostních výběžků) na povrch. Proto je nezbytně nutné hlídat jakékoliv zarudnutí nebo otok kůže, které mohou signalizovat rozsáhlejší poškození pod povrchem. Prosezenina může vzniknout i během několika desítek minut!

Nebezpečným faktorem jsou střižné síly, které můžeme řadit mezi mechanické vlivy, které způsobí napětí kůže a cév, které se zužují a dochází k posunu uskřinutých měkkých tkání a kostních prominencí nad kůži fixovanou na podložce. Střižné síly mohou být příčinou vzniku prosezeniny při špatně nastaveném sedacím systému vozíku, vozíčkář sedí nestabilně a sklouzává po sedáku dolů, opakované rovnání těla ve vozíku při stranové nestabilitě (spasmy na jedné polovině trupu, jednostranné osifikace kyčle…), kdy vznikají odřeniny až dekubity na žeberním oblouku.

Tření je mechanický vliv třecích sil při pohybu jednoho předmětu po druhém a může způsobit poškození povrchové vrstvy kůže se vznikem odřeniny. Příčinou bývá posouvání nahého těla na lůžku, neopatrné posouvání hýždí při přesunech (na lůžko, koupací vozík, do auta, atd.), kdy dochází ke tření o plášť kola vozíku či o blatník, při spasmech na vozíku, třením o rám vozíku či odření paty v botách. Třecí síly mohou být příčinou otlaků a odřenin na trnech obratlů tam, kde je vrchol kyfózy či skoliózy při patologickém sedu.

Vlhké prostředí působící na kůži je dalším nejdůležitějším rizikovým faktorem. Kromě samotných úniků moči a stolice, ať už ojedinělých či častějších, je agresivita moči a stolice velká a může způsobit narušení kožního krytu. Příčinou vzniku prosezeniny může být delší setrvávání v mokrých plenách, plavkách či v mokrém oblečení po promoknutí, zapocení sedacích partií, pocení na nevyhovujícím sedáku, či nedostatečné osušení po koupeli.

Vnějším rizikovým faktorem je teplo. I zdánlivě malá teplota může člověku s míšní lézí, který má porušené nervové zásobení a tudíž i čití, velmi ublížit. Kůže je více náchylnější k popálení, než je běžné u lidí bez handicapu. Para i tetraplegici mohou větší změny teploty ve smyslu horka či chladu vnímat jinak – např. pocity mravenčení, brnění, apod.

Příčinou může být pobyt blízko ohně, kdy jsou v nebezpečí bérce, kde je kůže těsně nad kostí, opření necitlivou částí těla o horký radiátor, popálení dlaně a prstů o horký hrnek či varnou konvici, převážení horkých tekutin na klíně, elektrická dečka v posteli, popálení různých částí těla o vnitřní vybavení auta za horkého počasí.

Důležité je pro všechny para a tetraplegiky, aby vnímali zvýšené spasmy, pocení, husí kůži, pocity neobvyklého brnění či mravenčení jako varovné signály možného poškození kůže nebo klubajícího se otlaku zevnitř od kostních výběžků!

Rizikové situace

• dlouhodobé setrvání ve vozíku bez odlehčovacích technik, či bez odpočinku na lůžku
• úzký vozík – vozíčkář je po zaměření nového vozíku zodpovědný za svou hmotnost. Šíře vozíku by měla být taková, aby se prsty daly lehce vsunout mezi nejširší část pánve vozíčkáře a postranici (blatník) vozíku. Pokud se začnou příliš stlačovat měkké tkáně i kyčle mezi blatníky či bočnicemi vozíku, hrozí vznik dekubitu nejen povrchových tkání kůže, ale může vzniknout i zevnitř
• rám vozíku  – při sedu na vozíku je třeba dát pozor na opření dolních končetin (obvykle lýtek) o přední část rámu vozíku. Dlouhodobý tlak či spasmy mohou způsobit otlaky, odřeniny až dekubity. Není tak od věci změkčit tato místa např. izolací na vodovodní potrubí, ale především upravit sed a polohu dolních končetin třeba změnou sedáku a nastavením sedadlové jednotky.
• zádová opěrka – dnes je řadě vozíčkářů z důvodů svalové nerovnováhy mezi pravou a levou polovinou těla indikována pevná zádová opěrka s polstrem, kterou je možné v různých místech vypodložit špatné postavení trupu tak korigovat. Při kombinaci textilní opěrky se špatnou pozicí těla (skoliotické či kyfotické držení) se na té části zad, která se nejvíce opírá
  o opěrku (trny obratlových těl, žeberních oblouků) začne měnit pigmentace kůže, tvořit otlaky, zarudnutí a otok kůže. V tomto případě je první pomocí vyměkčit opěrku antidekubitní podložkou Dekubou či medicinální ovčinou – zkrátka něčím měkkým. Nezbytnou prevencí je pak výměna textilní zádové opěrky za pevnou a její správné nastavení.
• antidekubitní sedák – každý vozíčkář má jako součást vozíku indikován antidekubitní sedací polštář podle rizikovosti dekubitů. Sedák musí být funkční, to znamená, že musí mít antidekubitní, ale i posturální účinky (držení stabilní pánve ve středním postavení, zajišťující vzpřímené postavení těla). Antidekubitní polštáře
• podsedáky – jsou pro každého trvalého uživatele vozíku přímo součástí sedacího systému a při výběru vozíku se musí věnovat velká pozornost i výběru typu antidekubitního polštáře, odpovídajícímu individuálnímu riziku vzniku dekubitu. Prosezeniny se nejvíce vyskytují na sedacích hrbolech, kostrči, na bocích). Každý člověk s poškozením míchy je jinak náchylný k tvorbě otlaků, což nemusí souviset s výškou míšní léze. Také jsou klienti s různou mírou zodpovědnosti za péči o své tělo a exponovaná místa si více či méně hlídají.

Před objednáním nového  podsedáku je třeba si jej několik dní vyzkoušet a sedací partie kontrolovat. Na našem trhu je dnes dostupný a pojišťovnami hrazený široký sortiment antidekubitních sedacích polštářů  různých rozměrů a vyrobených z různých materiálů. Výběr sedacího polštáře je vhodné konzultovat s ergoterapeutem znalým problematiky vozíčkářů a tudíž i sortimentu sedacích polštářů. Na nový antidekubitní polštář vzniká nárok od pojišťovny každé tři roky. Předepisuje jej odborný lékař (neurolog, rehabilitační lékař, ortoped). Pokud změna zdravotního stavu (např. po plastice dekubitu, zhoršení pozice sedu) vyžaduje změnu sedáku, pak vzniká nárok na nový podsedák dříve a lékař musí tuto novou zdravotní indikaci řádně pojišťovně zdůvodnit.

• přesuny – při přesunu jak na lůžko či do auta je pro klienta důležité, aby byl schopen nadzvednout pánev a bezpečně se přehoupnout přes kolo vozíku. Pokud klient není schopen dostatečného nadlehčení pánve a hrozilo by poranění kůže sedacích partií, je nutné zvolit přesun s použitím pomůcek, jako je například skluzná deska. Není od věci překrýt kolo a páku brzdy vozíku třeba měkkým ručníkem nebo měkkou podložkou.

Výběr vhodného vozíku, nastavení zádové opěrky vozíku a doplnění sedacím polštářem tvoří dohromady kompletní sedadlovou jednotku. Ta umožňuje uživateli vozíku komfort, stabilitu a funkčnost sedu a také prevenci dekubitů, deformit páteře a dalších sekundárních změn na pohybovém aparátu.

• sportovní aktivity– vozíčkář musí mít na zřeteli při jakémkoli sportu takové vyměkčení sedací jednotky (sedák a oporu zad), které reflektuje jeho riziko vzniku dekubitů (monoski, handbike, sportovní vozík, sladge…). Dekubity ze sportovních pomůcek jsou poměrně časté a mohou mít závažné důsledky.
• pracovní aktivity – i při práci, koníčcích, rekreačních aktivitách mohou vzniknout rizikové situace, kdy vozíčkář musí preferovat preventivní opatření před vznikem prosezenin, jejichž příčiny jsou totožné s výše jmenovanými rizikovými faktory.
• sexuální aktivity – k sexu, ať již přímo k pohlavnímu styku či pro nekoitální aktivity je třeba důkladné přípravy, kterou můžeme rozdělit na přípravu tělesnou a na přípravu prostředí. Ať jde o lůžko, auto, stan, louku…vždy musí být plocha měkká a nesmí být drsná. Lze použít např. antidekubitní podložku Dekubu, aby nedošlo k otlaku či k odřenině, ze kterých se může vyvinout dekubit. Při sexu na vozíku je třeba dát pozor na funkčnost antidekubitního sedáku, aby se neprosedl.

Existuje mnoho dalších situací jako např. popálení nebo opaření horkou tekutinou atd., ze kterých se opět může rozvinout dekubit. Za rizikovou situaci musí vozíčkář para i tetraplegik považovat také každé horečnaté onemocnění, cukrovku, otoky dolních končetin, kouření, alkohol, návykové látky, sníženou aktivitu a další.

Důsledky vzniku prosezenin

Důsledky vzniku dekubitu mohou mít i dlouhodobý charakter a zasáhnou kvalitu života postiženého i jeho rodiny. Důsledky lze rozdělit z hlediska:- osobního života, kdy dojde k náhlému omezení soběstačnosti a k ohrožení následnou sociální izolací (nutnost odlehčení na lůžku), rána je ošklivá, zapáchá, znečišťuje prostředí- zdravotních komplikací jako je celkový septický stav, rezistentní infekce, nutnost založení stomií, ohrožení recidivami- estetického – stigmatizace jizvami, deformitami, amputacemi,- psychologického – narušení sebehodnocení, sebevědomí, pocity asexuální bytosti- ekonomického – snížení příjmů z důvodů pracovní neschopnosti a naopak zvýšení výdajů, např. za asistenci.

Řešení / léčba prosezenin

Každý dekubit – prosezenina, a to zejména 2. až 4. stupně, je nebezpečná tím, že otevírá do těla bránu infekci, která zhoršuje jak lokální, tak i celkový stav pacienta. Je třeba si uvědomit, že může dojít až k celkové sepsi i k takzvané nemoci z dekubitů, pakliže si dekubit člověk s ochrnutím „pěstuje“ příliš dlouho bez adekvátní léčby. Může dojít až k zánětlivému poškození kosti, která musí být odstraněna. V některých případech je nutná i amputace, jinak je vozíčkář vážně ohrožen na životě. Dekubit se pak stává významným zdrojem ztrát bílkovin, prohlubuje se podvýživa a snižuje se obranyschopnost organismu vůči jakékoli infekci.

Jak poznáme druh infekce podle vzhledu a zápachu sekretu:

• Stafylokok – smetanově žlutý sekret bez zápachu
• Streptokok – řídký žlutošedý sekret
• Pseudomonas – modrozelenavý, nasládle páchnoucí sekret
• Escherichia coli –  nahnědlý sekret páchnoucí po fekáliích

Nutno podotknout, že není zanedbatelným faktem to, že pacient je nucen být dlouhou dobu v nemocničním zařízení a jeho léčba je finančně i personálně velmi náročná. V systému zdravotní péče v České republice zatím bohužel chybí specializované pracoviště pro komplexní léčbu proleženin a pro spinální jednotky se takovýto pacient stává z hlediska léčebných prostředků a z hlediska nutnosti dlouhodobé hospitalizace finančně náročným a na toto pracoviště postakutní péče o spinální pacienty vlastně ani nepatří. V tomto ohledu je v systému našeho zdravotnictví velká mezera.

Hygiena

Dnes se setkáváme s dekubity spíše u vozíčkářů, kteří o sebe nedůsledně pečují v domácím prostředí. Především podceňují preventivní opatření – důkladnou hygienu, pravidelnou kontrolu rizikových míst, zanedbávají odlehčovací techniky na vozíku, nepoužívají ochranné krémy či pasty, čistící pěny atd.

Výživa

Každý vozíčkář s poškozením míchy by měl jíst vyváženou stravu s dostatečným příjmem vitamínů, minerálů, stopových prvků, bílkovin. Důležité je pít minimálně 2 – 3 litry tekutin denně (při fyzické zátěži více), aby byla kůže hydratovaná, pružná a prokrvená jako základ prevence proti jejímu mechanickému poškození.

V případě podvýživy jsou účinné např. tyto nutriční doplňky: Nutridrink – tekutá výživa, Nutrison – prášek, který se přidává do kašovitých nebo tekutých jídel, Preventan – doplněk léčby posilující imunitu.

Léčba a další opatření

Prvním a zásadním opatřením je okamžité odlehčení postiženého místa, tedy v případě prosezeniny ulehnout!!!

Léčba prosezenin se řídí zásadami vlhkého hojení ran, jako u jiných dekubitů. Dnes jsou na našem trhu moderní terapeutické prostředky, které jsou založeny na vlhkém hojení. Léčba chronických defektů není jen záležitostí lokální terapie, ale k úspěšnému terapeutickému efektu je nutný komplexní náhled.

Hojení ran, tedy i prosezenin, je fyziologický proces, kdy dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Je to proces reparační, při kterém je poškozená tkáň nahrazena méně hodnotnou vazivovou tkání – jizvou. Ta je velmi náchylná k opětovnému porušení, protože potřebné pevnosti, pružnosti a odolnosti je dosaženo dlouhodobou péčí. Po dohojení dekubitu je nezbytné zhodnotit antidekubitní, ale i posturální účinky sedacího polštáře. Vhodné je nechat si změřit rozložení tlaku pod sedacími partiemi přístrojem, který vyhodnotí tlakovou mapu  a pomůže zvolit nejvhodnější sedák.

Léčba prosezenin se řídí zásadami vlhkého hojení ran, jako u jiných dekubitů a rozdělují se podle jejich složení do několika skupin, viz odkaz.

Operativní léčba dekubitů.

Operativní léčba dekubitů má v České republice dlouholetou tradici, i když mnoho specialistů v oboru plastické chirurgie se této problematice nevěnuje. Je-li defekt hluboký nebo se dlouho nehojí, zhodnotí lékař celkový zdravotní stav pacienta a indikuje jej k chirurgicko–plastickému řešení. Rána nesmí být infikována, proto obvykle předchází plastice období čištění rány. Problémem je po operaci poměrně dlouhá doba rekonvalescence, potřeba pomalého zatěžování plastiky, kdy jsou pacienti většinou v domácí péči. Často začínají se zátěží příliš brzy a hrozí rozpad plastiky.

Dnes jsou na našem trhu moderní terapeutické prostředky, které jsou založeny na vlhkém hojení. Léčba chronických defektů není jen záležitostí lokální terapie, ale k úspěšnému terapeutickému efektu je nutný komplexní náhled.

Hojení ran, tedy i dekubitů, je fyziologický proces, kdy dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Je to proces reparační, při kterém je poškozená tkáň nahrazena méně hodnotnou vazivovou tkání – jizvou. Ta je velmi náchylná k opětovnému porušení, protože potřebné pevnosti, pružnosti a odolnosti je dosaženo dlouhodobou péčí.

Preventivní opatření před vznikem prosezenin a posturálních dekubitů

Prevence vzniku dekubitů – prosezenin u vozíčkářů je zásadní pro aktivní způsob života.

• Hygiena

Jedním ze základních preventivních opatření je dodržování hygienických zásad, kterými jsou především udržení čistých a suchých genitálií včetně ošetření ochrannými krémy, a to jak přes den, tak po celkové koupeli. Ten, kdo využívá pomůcek pro inkontinenci – plenkové kalhotky nebo vložky, musí dávat pozor na „urovnání“ bez faldů a po znečištění co nejdříve vyměnit!

Před stolicí je vhodné a v praxi osvědčené namazat konečník a jeho okolí mastným krémem, např. lékařskou vazelínou nebo Indulonou, aby se tak zabránilo možnému vzniku praskliny kůže mezi hýžděmi, ze které je jen malý krůček ke vzniku dekubitu.

Paraplegici i tetraplegici, kteří chodí na stolici na WC, by měli mít vyměkčené prkénko. Pro tetraplegiky s horšími pohybovými možnostmi je jednou z možných variant vyměkčený individuálně vyrobený velký nástavec na WC (tzv. latrína), který tetraplegikovi usnadní nejen přesun, ale i hygienu po stolici a nehrozí otlačení sedacích partií.

• Odlehčovací techniky

Způsobů odlehčování tlaku sedacích partií je více. Nejčastější je způsob paraplegiků, kteří jsou schopni se vzepřít o ruce a několik vteřin tak hýždě úplně odlehčit. Tetraplegici takovou možnost obvykle nemají a proto se buď předkloní a opřou o stůl či o svá stehna nebo se nakloní přes bočnici vozíku a předloktím se opřou např. o lůžko. Odlehčí tak jeden sedací hrbol. Možností pro odlehčení tlaku a zároveň relaxační polohou je pro všechny vozíčkáře, tzv. sklápěčka, kdy se klient sám či s asistencí sklopí i s vozíkem do křesla nebo na pohovku a vypodloží si hlavu polštářem.

• Oblečení a obuv

Vzhledem k celodennímu sezení na vozíku a tudíž zatěžování sedacích partií, by měl každý permanentní uživatel vozíku nosit kalhoty bez silných švů na zadním dílu kalhot včetně kapes, tak jak to bývá u džínových kalhot. Jsou klienti, kteří nemají problém s nošením konfekčního oblečení a netrpí na dekubity. Ale jsou i tací, jejichž kůže je náchylná ke vzniku otlaků, a pak je bezpečnější si kalhoty nechat ušít nebo nosit sportovní kalhoty bez silných švů.

Při obtížích při samostatném či asistovaném obouvání, a také k často se vyskytujícím otokům dolních končetin u vozíčkářů s úplným ochrnutím dolních končetin, je vhodné kupovat si obuv o jednu velikost větší. Vždy je třeba zkontrolovat, zda především palec, ale i prsty nejsou v botě ohnuté a nehrozí tak otlak kloubů prstů nohy.

• Zdravé sezení ve vozíku

Princip správné postury sedu a tudíž zdravého sezení přináší uživateli komfort, ve kterém vozíčkář maximálně využívá svůj funkční potenciál. Zároveň si nevytváří během dne dlouhodobě fixované asymetrie ústící v pocit únavy, zvýšeného dráždění některé části těla nebo dokonce bolestivých stavů a prosezenin. Správný/zdravý sed ve vozíku musí být co nejvíce vzpřímený a stranově symetrický. Sed musí být zároveň funkční a umožnit tak maximální soběstačnost.
U většiny tetraplegiků jde o kompromisní řešení správného a funkčního sedu.

V odkazu Jednotlivé video programy nahrává Česká asociace paraplegiků – CZEPA, z.s. na kanál YouTube, kde je můžete shlédnout.

https://www.youtube.com/channel/UCbGWOVRMm9xWr5p-M2dLBSQ/videos

• Rehabilitace

Nedílnou a velmi důležitou součástí jak prevence, tak i léčby dekubitů, je léčebná rehabilitace – fyzioterapie, ergoterapie a psychologická péče. Dobrý psychický stav podporující zodpovědný přístup ke svému zdravotnímu stavu a pravidelné péči o své tělo je základem prevence. V případě vzniku a dlouhodobé léčby dekubitu je úkolem rehabilitace zlepšit fyzickou kapacitu klienta, znovu nacvičit úkony soběstačnosti a to především bezpečné přesuny. Úkolem ergoterapeutů je upravit pozici sedu například výměnou antidekubitního sedacího polštáře a přenastavením sedací jednotky vozíku, a také nacvičit odlehčovací techniky na vozíku jako jedno z mnoha preventivních opatření.