Charakteristika proleženin

Proleženiny (dekubity) zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále vážným problémem. Způsobují utrpení pacientům a dokonce ohrožují jejich životy.

Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové vředy či tlakové léze) jsou rány vzniklé na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně. Velikost a hloubka dekubitu je dána vzájemnou intenzitou působení tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem pacienta a vnějšími podmínkami, které při vzniku dekubitu sehrávají rovněž důležitou roli = jakékoliv poškození kůže, které je způsobeno přímým tlakem nebo třecími silami. Dekubitus je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie. Je nutno ji odlišit od poškození kožního krytu v důsledku vlhka (opruzenina, inkontinenční dermatitida) či jiné např. traumatické či tepelně indukované etiologie.

Proleženiny patří do kategorie chronických ran. Jedná se o sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu 4 týdnů tendenci se hojit. Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně s odpovídající anatomickou strukturou, proto doba hojení je zpravidla dlouhá a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně.

Mezinárodní NPUAP / EPUAP systém klasifikace dekubitů

Dekubitus I. stupně: Zarudnutí kůže / neblednoucí hypereremie – erytém

Neporušená kůže s lokalizovaným neblednoucím zarudnutím, obvykle nad kostním výčnělkem. U tmavě pigmentované kůže nemusí být změna barvy kůže (blednutí po zatlačení) viditelné. Od okolí se může barevně odlišovat. Místo může být bolestivé, tvrdé nebo měkké, teplejší nebo chladnější než ve srovnání s okolní tkání. Dekubitus I. stupně se hůře určuje u lidí s tmavší pletí. Hyperemie může označovat osoby, u kterých je riziko vzniku dekubitů (významná známka rizika).

Dekubitus II. stupně: Částečně ztráta kožního pokryvu

Částečná ztráta kožního krytu se projevuje jako mělký vřed s růžovočervenou spodinou bez povlaku. Může se také projevovat jako neporušený nebo prasklý puchýř naplněný serózní tekutinou. Projevuje se jako lesklý nebo suchý mělký vřed bez povlaku či zhmoždění (zhmoždění ve formě modřiny, podlitiny ukazují na možné poškození hlubokých tkání). Tento termín / označení dekubitu II. stupně se nemá používat pro strženou kůži, poškození kůže náplastí, perineální dermatitidu, maceraci nebo exkoriaci kůže.

Dekubitus III. stupně: Úplná ztráta kožního pokryvu

Úplná ztráta kožního krytu. Na spodině je možné vidět podkožní tuk, ale kosti, šlachy a svaly nejsou odhalené. Může být přítomen povlak, nezabraňuje to však hodnocení hloubky rány. Mohou být přítomná podminování a sinusy. Hloubka rány se u dekubitu III. stupně liší podle místa výskytu (anatomické lokalizace). Hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník nemají podkožní tkáň, dekubitus tedy může být mělký. Naopak v oblastech s velkým množstvím tukové tkáně se mohou tvořit velmi hluboké dekubity. Kost či šlacha nejsou viditelné nebo přímo hmatné.

Dekubitus IV. stupně: Úplná ztráta kůže a podkoží

Úplná ztráta tkání s obnaženou kostí, šlachou nebo svalem. Ve spodině rány mohou být přítomny povlak nebo černá krusta. Často jsou přítomna podminování a sinusy. Hloubka rány se u dekubitu IV. stupně liší podle místa vzniku (anatomické lokalizace). Hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník nemají podkožní tkáň, dekubitus tedy může být mělký. Tyto dekubity se mohou rozšířit do svalu a / nebo pojivových tkání (například fascie, šlachy nebo kloubní pouzdra), což může způsobit osteomyelitidu. Obnažená kost nebo šlacha je viditelná nebo přímo hmatná.

Bez určení stupně: Neznámá hloubka rány / vředu

Úplná ztráta tkáně s povlakem (žlutým, bronzovým, šedým, zeleným nebo hnědým) pokrývajícím spodinu rány. Ve spodině rány může být také nekróza / krusta (bronzová, hnědá nebo černá). Hloubku rány a stupeň dekubitu není možné určit, dokud se neodstraní dostatečné množství povlaku nebo nekrózy, které pokrývají spodinu rány. Stabilní (suchá, adherentní, neporušená bez zarudnutí nebo změny) nekróza na patách slouží jako „přirozený“ (biologický) kryt těla a neměla by se odstraňovat.

Podezření na hluboké poškození tkání: Neznámá hloubka rány / vředu

Lokalizovaná oblast fialově nebo tmavě červeně zbarvené neporušené kůže nebo puchýř naplněný krví. Příčinou je poškození podkožních měkkých tkání tlakem nebo střižným efektem. Postižená část může být bolestivá, tuhá, rozměklá, teplejší nebo chladnější než okolní tkáň. Toto poškození může být obtížně rozpoznatelné u osob s tmavou pletí. Může začít malým puchýřem nad tmavou spodinou rány. Rána se dále vyvíjí a může být pokryta tenkou krustou. I přes optimální léčbu se může rána dále rychle vyvíjet a odhalit další vrstvy tkání.

 

Příčiny dekubitů

V místech neustálého působení tlaku dochází k uzavření drobných cév, tkáně jsou špatně zásobovány živinami a kyslíkem, a tak dochází k jejich postupnému odumírání. Rozsah odúmrtí tkáně závisí na vzájemném působení několika faktorů:

  • intenzity tlaku,
  • doby působení tlaku,
  • odolnosti organismu vůči tlaku,
  • celkového zdravotního stavu postiženého (souběžná onemocnění) a schopnosti jeho spolupráce,
  • vlivů zevního prostředí (léky, teplota, vlhkost apod.),
  • tření – vzniká při posunu kůže na podložce  lůžku,
  • střihové síly – vznikají kombinací tření a tlaku (v důsledku gravitace dochází k posunu pacienta na podložce při zvýšené poloze),
  • imunosuprese (podvýživa, hypoproteinemie, malignita) – vyšší riziko infekce rány, horší hojení,
  • věk
  • odchylky tělesné váhy (hubení s nízkým podkožním tukem mají větší sklon k tlakovým změnám nad kostními výčnělky, obézní jsou méně pohybliví),
  • inkontinence (macerace, chemické působení),
  • výživa (nevyvážený příjem všech složek potravin, zejména proteinů vitamínů a stopových prvků),
  • cévní a nervové faktory.

 

Proleženiny se objevují poměrně rychle, v některých případech i po pouhých několika hodinách. Zvýšené riziko vzniku dekubitů mají lidé inkontinentní, pacienti s onemocněním centrálního nebo periferního nervového systému, nemocní po úrazech a lidé ve vyšším věku.

Proleženiny se mohou vytvořit kdekoliv na těle. K místům nejnáchylnějším k jejich vzniku patří oblasti s malou vrstvou tukové a svalové tkáně, kde tlak zvenčí působí přímo proti kosti (viz Obr. č. 1). Patří k nim:

  • oblast nad křížovou kostí,
  • paty,
  • sedací kosti,
  • oblast nad velkými výčnělky stehenní kosti,
  • vnější kotníky.

 

Proleženiny se vyvíjí v několika stádiích, viz klasifikace dle NPUAP a EPUAP. Pomůckou pro zdravotnické i nezdravotnické pracovníky je edukační leták.

Proleženiny se vyvíjí v několika stadiích. Prvním projevem tlakového postižení je zarudnutí, bolestivost a otok kůže. Následuje puchýř nebo povrchový vřed zasahující do pokožky a škáry. V okolí se rozvíjí zánět. Posledním stadiem je odumření (nekróza) tkání. Má vzhled černé suché krusty, nebo naopak rozbředlé nažloutlé tkáně. Nedostatečně léčená proleženina se dále prohlubuje, nekróze podléhají okolní svaly a kosti. Odumřelá tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu. Velkou nevýhodou je také to, že dekubity vznikají nejdříve hluboko ve tkáních, postupují směrem nahoru, a k samotné pokožce se dostávají až v úplném závěru. Proto může být zpočátku obtížnější jejich vznik rozeznat.

Vyvinutá proleženina má charakter vředu s druhotnou infekcí. Infikované vředy ohrožují postiženého celkovou infekcí.

Zdroje

www.hojeni-ran.cz

www.osobniasistence.cz– podle textů Milana Čoka,

www.osobniasistence.cz, doplněno podle textů NCO NZO Brno.

www.vyzivavnemoci.cz

Foto FN Plzeň